KEP (Kurang Energi Protein)

KASUS KEP (KURANG ENERGI PROTEIN) DI INDONESIA

Definisi KEP

KEP merupakan penyakit  defisiensi gizi yang paling umum dijumpai di dunia dan perkiraan 100 juta anak anak menderita gizi kurang pada tingkat sedang dan berat. Kurang gizi ini disebabkan oleh rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKG). Dimana kondisi tersebut berlangsung dalam waktu yang lama. Keadaan ini akan lebih cepat terjadi bila anak mengalami diare atau infeksi penyakit lainnya.

Klasifikasi KEP

·                     KEP ringan bila hasil penimbangan berat badan pada KMS terletak pada pita warna kuning atau BB/U 70%-80%. Baku median WHO-NCHS. Kepada si ibu harus dibantu untuk memperbaiki makanan anaknya. Ini dapat dilakukan dengan meningkatkan konsentrasi energy dan protein dalam makanan anak yang bersangkutan. Makanan dibuat lebih beragam

·                     KEP sedang bila hasil penimbangan berat badan pada KMS terletak di Bawah Garis Merah (BGM) atau BBU/U 60%-70% Baku median WHO-NCHS

·                     KEP berat/gizi buruk bila hasil penimbangan BB/U <60% baku median WHO-NCHS. Anak yang mengalami kasus ini harus dirawat di rumah sakit. Penanganan untuk KEP berat ini ialah antara lain:

1.      Amati anak itu dan telusuri latar belakangnya, periksa apakah ada xerophthalmia

2.      Periksa tingkat dehidrasinya dan cara perawatannya

3.      Periksa ada tidaknya parasite atau infeksi dan cara perawatannya

4.      Untuk kasus didaerah malaria endemic dapat dilakukan pemberian pil khoroquin dilakukan secara rutin.

5.      Berikan injeksi intramuscular Vitamin A 100.000 IU atau secara oral dengan dosis 200.000 IU Vitamin A.

6.      Apabila hemoglobin dibawah 3 gram per 100 ml, berikan transfuse darah

7.      Setelah itu berikan perlakuan makanan segera setelah tidak ada dehidrasi.

Untuk kasus Indonesia, menurut data hasil pengukuran antropometrik anak balita yang dilakukan oleh Badan Pusat Statistik tahun 1986, menemukan angka status gizi buruk balita sebesar 1,72 % dan yang berstatus gizi kurang (ringan dan sedang) ada 51,16 %. Hal tersebut merupakan suatu peringatan bagi semua pihak terutaa petugas kesehatan dan gizi untuk segera tanggap apabila menjumpai kasus gizi buruk.

Gejala klinis Balita KEP berat/Gizi buruk 

Untuk KEP ringan dan sedang, gejala klinis yang ditemukan hanya anak tampak kurus. Gejala klinis KEP berat/gizi buruk secara garis besar dapat dibedakan sebagai marasmus, kwashiorkor atau marasmic-kwashiorkor. Tanpa mengukur/melihat BB bila disertai edema yang bukan karena penyakit lain adalah KEP berat/Gizi buruk tipe kwasiorkor.

Kwashiorkor (Acute Malnutrition)

·                      Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum pedis)

·                      Wajah membulat dan sembab

·                      Pandangan mata sayu

·                     Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok

·                      Perubahan status mental, apatis, dan rewel

·                     Pembesaran hati

·                     Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk

·                     Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis

·                      Sering disertai : penyakit infeksi, umumnya akut; anemia; diare.

Marasmus (Chronic Malnutrition)

·                     Tampak sangat kurus, tinggal tulang terbungkus kulit

·                     Wajah seperti orang tua

·                     Cengeng, rewel

·                     Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (baggy pant/pakai   celana longgar)

·                     Perut Cekung

·                     Iga gambang

·                     Sering disertai: penyakit infeksi (umumnya kronis berulang), diare kronik atau konstipasi/susah buang air

Marasmik-Kwashiorkor

Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klinik Kwashiorkor dan Marasmus, dengan BB/U <60% baku median WHO-NCHS disertai edema yang tidak mencolok.

Penatalaksanaan

Prosedur tetap pengobatan dirumah sakit : Prinsip dasar penanganan 10 langkah utama (diutamakan penanganan kegawatan)

• Penanganan hipoglikemi
• Penanganan hipotermi
• Penanganan dehidrasi
• Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit
• Pengobatan infeksi
• Pemberian makanan
• Fasilitasi tumbuh kejar
• Koreksi defisiensi nutrisi mikro
• Melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental
• Perencanaan tindak lanjut setelah sembuh

Perawatan Medis

• Pada anak dan orang dewasa, langkah pertama dalam pengobatan kekurangan energi protein (KEP) adalah untuk mengoreksi kelainan cairan dan elektrolit dan untuk mengobati setiap infeksi. Kelainan elektrolit yang paling umum adalah hipokalemia, hipokalsemia, hypophosphatemia, dan hypomagnesemia.
• Pemberian makronutrien harus dimulai dalam waktu 48 jam di bawah pengawasan spesialis gizi.
• Sebuah  studi double-blind dari 8 anak dengan kwashiorkor dan ulserasi kulit menemukan bahwa pasta seng topikal lebih efektif dibandingkan plasebo dalam bidang penyembuhan kerusakan kulit. Suplemen seng oral juga ditemukan efektif. Langkah kedua dalam pengobatan kekurangan energi protein (yang mungkin tertunda 24-48 jam pada anak) adalah menyediakan macronutrients dengan terapi diet.
• Susu formula berbahan dasar adalah pengobatan pilihan. Pada awal pengobatan diet, pasien harus diberi makan ad libitum. Setelah 1 minggu, harga asupan harus mendekati 175 kkal / kg dan 4 g / kg protein untuk anak-anak dan 60 kkal / kg dan 2 g / kg protein untuk orang dewasa. Sebuah multivitamin setiap hari juga harus ditambahkan.

Pengobatan penyakit penyerta

• Defisiensi vitamin A Bila ada kelainan di mata, berikan vitamin A oral pada hari ke 1, 2 dan 14 atau sebelum keluar rumah sakit bila terjadi memburuknya keadaan klinis diberikan vit. A dengan dosis :

1. umur > 1 tahun               : 200.000 SI/kali
2. umur 6 – 12 bulan          : 100.000 SI/kali
3. umur 0 – 5 bulan            :   50.000 SI/kali

• Bila ada ulkus dimata diberikan : Tetes mata khloramfenikol atau salep mata tetrasiklin, setiap 2-3 jam selama 7-10 hari, Teteskan tetes mata atropin, 1 tetes 3 kali sehari selama 3-5 hari. Tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali
• Dermatosis Dermatosis ditandai adanya : hipo/hiperpigmentasi, deskwamasi (kulit  mengelupas), lesi ulcerasi eksudatif, menyerupai luka bakar, sering disertai infeksi sekunder, antara lain oleh Candida. Tatalaksana :

1. kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO4 (K-permanganat) 1% selama 10 menit
2. beri salep atau krim (Zn dengan minyak kastor)
3. usahakan agar daerah perineum tetap kering
4. umumnya terdapat defisiensi seng (Zn) : beri preparat Zn peroral

• Parasit/cacing Beri Mebendasol 100 mg oral, 2 kali sehari selama 3 hari, atau preparat antihelmintik lain.
• Diare berkepanjangan Diobati bila hanya diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum. Berikan formula bebas/rendah lactosa. Sering kerusakan mukosa usus dan Giardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare. Bila mungkin, lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik. Beri : Metronidasol 7.5 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari.
• Tuberkulosis Pada setiap kasus gizi buruk, lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali alergi) dan Ro-foto toraks. Bila positip atau sangat mungkin TB, diobati sesuai pedoman pengobatan TB.

Tindakan kegawatan

• Syok (renjatan) Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit membedakan  keduanya secara klinis saja. Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairan intravena, sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak. Hati-hati terhadap terjadinya overhidrasi. Pedoman pemberian cairan :

1. Berikan larutan Dekstrosa 5% : NaCl 0.9% (1:1) atau larutan Ringer dengan kadar dekstrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam satu jam pertama.
2. Evaluasi setelah 1 jam :
3. Bila ada perbaikan klinis (kesadaran, frekuensi nadi dan pernapasan) dan status hidrasi ® syok disebabkan dehidrasi. Ulangi pemberian cairan seperti di atas untuk 1 jam berikutnya, kemudian lanjutkan dengan pemberian Resomal/pengganti, per oral/nasogastrik, 10 ml/kgBB/jam selama 10 jam, selanjutnya mulai berikan formula khusus (F-75/pengganti).
4. Bila tidak ada perbaikan klinis ® anak menderita syok septik. Dalam hal ini, berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan berikan transfusi darah sebanyak 10 ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3 jam). Kemudian mulailah pemberian formula (F-75/pengganti)

• Anemia berat Transfusi darah diperlukan bila : Hb < 4 g/dl atau Hb 4-6 g/dl disertai distress pernapasan atau tanda gagal jantung. Transfusi darah : Berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam. Bila ada tanda gagal jantung, gunakan ’packed red cells’untuk transfusi dengan jumlah yang sama. Beri furosemid 1 mg/kgBB secara i.v pada saat transfusi dimulai. Perhatikan adanya reaksi transfusi (demam, gatal, Hb-uria, syok). Bila pada anak dengan distres napas setelah transfusi Hb tetap < 4 g/dl atau antara 4-6 g/dl, jangan diulangi pemberian darah.

Konsultasi

• Konsultasi Setiap pasien pada risiko kekurangan gizi harus dirujuk ke ahli diet atau profesional gizi lainnya untuk penilaian gizi lengkap dan konseling diet.
• Arahan subspesialisasi lain harus dipertimbangkan jika temuan dari evaluasi awal menunjukkan bahwa penyebab mendasarnya bukan asupan gizi yang buruk.
• Jika tanda-tanda menunjukkan malabsorpsi, pencernaan harus dikonsultasikan.
• Selanjutnya, pada kasus pediatrik, seorang dokter anak, sebaiknya satu dengan pengalaman dalam pengelolaan kekurangan energi protein (KEP), harus mengawasi perawatan pasien.
• Setiap pasien dengan kelainan laboratorium yang signifikan, seperti dibahas di atas, dapat mengambil manfaat dari konsultasi dengan subspesialisasi yang sesuai (misalnya, endokrinologi, hematologi).
• Anak-anak dengan gizi buruk sekunder untuk asupan yang tidak memadai dan / atau kelalaian harus dirujuk ke lembaga sosial yang tepat untuk membantu keluarga dalam mendapatkan sumber daya dan menyediakan perawatan berkelanjutan bagi anak.

Atasi Hipoglikemia (Gula Darah <54mg/dl)

·                     Berikan air gula dengan sendok (1 sdt gula dalam 50 ml air)

·                     Anak sadar berikan makan saring/cair 2-3 jam sekali

·                     Tidak sadar berikan 50ml “Bolus” Glukosa 10% IV Nasogastrik.

Atasi Hipotermi (<36,5⁰C)

·                     Raba ekstremitas

·                     Hangatkan anak (metode kangguru),

·                     segera berikan makanan formula

Atasi kekurangan cairan  (Dehidrasi)

·                     Berikan ASI

·                     Berikan Resomal 3 sdm setiap setengah jam

·                     Bila tidak dapat minum berikan infus glukose 5%+Nacl 1 : 1 ringer laktat

Atasi gangguan keseimbangan elektrolit

·                     Makanan tanpa atau rendah garam

·                     lanjutkan resomal atau pengganti 1 liter oralit + 1 liter air + 4 gram KCL + 50 gram gula

·                     makanan lumat atau lunak kaya mineral (Zn,Cu, Mangan, magnesium, kalium)

·                     Jangan obati oedema dengan pemberian Deuretik

Atasi infeksi :

·                     Berikan antibiotik kotrimoxazole 2x1 selama 5 hari dan Amoxycilin 3x1 selama 5 hari.

·                     Berikan vaksinasi campak

·                     Bila diare tidak berkurang Metronidazole 7,5 mg/Kg BB setiap 8 jam selama 7 hari :

Berat < 7 kg : 3 kali sehari x 1/4 tab (250 mg)

Berat > 7 kg : 3 kali sehari x 1/2 tab (250 mg)

Berikan makanan

·                     ASI

·                     Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktasi

hari 1-2	tiap 2jam
hari 3-4	tiap 3 jam
hari 5-7	tiap 4 jam

·                     Energi jangan lebih dari 1000 kkal/kgBB/Hari

·                     Protein 1-1,5 gr/KgBB/Hari

·                     Cairan 130 ml/kgBB/hari

·                     Pantau dan catat : Porsi makan, Berat badan, Frekuensi muntah, Frekuensi BAB dan Konsisten

Penuhi zat gizi mikro

·                     Fe mulai minggu kedua dosis pemberian tablet besi folat dan sirup besi

·                     vitamin A

Stimulasi sensorik dan dukungan emosional

·                     Kasih sayang

·                     Ciptakan lingkungan yang menyenagkan

·                     terapi bermain 15-30 menit/hari

·                     keterlibatan ibu rencana aktivitas fisik

Dafta Pustaka

Devi, Nirmala.2010.Nutrition and Food: Gizi Untuk Keluarga.Jakarta:PT Kompas Media Nusantara

Suhardjo.1992.Pemberian Makanan Pada Bayi Dan Anak.Yogyakarta:Kanisius

PERSAGI.2009.Kamus Gizi Pelengkap Kesehatan Keluarga.Jakarta:PT Kompas Media Nusantara

Hidayat, Aziz Alimul.2008.Pengantar Ilmu Kesehatan Untuk Pendidikan Kebidanan.Jakarta:Salemba Medika